Travel Application Form

Jenis Perjalanan:*
(Travel Type):

1. KETERANGAN PEMOHON (APPLICATION DETAILS)

Nama Tempat Destinasi:*
(Destination):

Bandar:
(City):

Tarikh Keluar Negeri:*
(Date of Departure):

Tarikh Pulang Ke Brunei Darussalam:
(Date of Return):

Jenis Pengangkutan yang digunakan:*
(Mode of Transport):

Nombor Pengangkutan yang digunakan (seperti no. penerbangan) (jika ada):
(Outbound Flight route/Vehicle Registration Number):

Negara-Negara Yang Dikunjungi (termasuk transit):
(Countries visited including transit within travel - if applicable):

Alamat di Luar Negeri:*
(Address while Overseas) :

Sebab Keluar Negeri:*
(Reason For Travel):

2. KETERANGAN PEMOHON KEBENARAN KELUAR NEGERI (APPLICANTS DETAILS)

Nama (Seperti di dalam Passport):*
(Name as appears on Passport):

Tarikh Lahir:*
(Date of Birth):

Format is dd/MM/yyyy eg. 14/09/2001

Warganegara:*
(Nationality):

Bil Kad Pengenalan:*
(IC No.):

Warna Kad Pengenalan:*
(IC Colour):

No. Pasport:*
(Passport Number):

Tarikh Mansuh Pasport:*
(Date of Expiry):

Negara Pengeluar Pasport:*
Passport Issuing Country:

Nombor BruHIMS:*
BruHIMS Number:

Alamat Rumah:*
(Home Address):

No. Telefon:*
(Phone Number):

Alamat Emel:*
(Email Address):

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang terkandung didalam permohonan ini adalah benar dan betul.
(I hereby declare that the information provided is true and correct).