Declaration Form

Nama (seperti tertera dalam Pasport):*
Name (as appears in passport):

Tarikh Lahir:*
Date of Birth:

Nombor Pasport:*
Passport number:

Tarikh mansuh Pasport:*
Date of passport expiry:

Tarikh Pasport dikeluarkan:*
Date of Passport Issuance:

Nombor IC (bagi yang berumur 12 tahun ke atas):
IC Number (above 12 years old):

Alamat rumah di Negara Brunei Darussalam:*
Home Address in Brunei Darussalam:

Alamat E-mel:*
Email Address:

Tarikh ketibaan di Negara Brunei Darussalam:*
Date of Arrival in Brunei Darussalam:

Jenis Pengangkutan :*
Mode of Travel:

Nombor Pengangkutan yang digunakan (seperti no. penerbangan) (jika ada):*
Inbound Flight Route / Vessel / Vehicle Registration No:

Hotel penginapan bagi tujuan pengasingan diri:*
Declared hotel accommodation for purposes of self-isolation :

Nota: Hotel penginapan hendaklah ditempah sebelum tarikh ketibaan di Negara Brunei Darussalam. Penjamin/Pemohon hendaklah menghubungi hotel-hotel bagi mendapatkan kadar terkini dan membuat tempahan penginapan. Adalah dinasihatkan untuk membuat tempahan selama 6 hari minima. Tempoh pengasingan diri adalah diantara 2 ke 14 hari tertakluk kepada penilaian risiko kesihatan setelah tiba di Negara Brunei Darussalam.
Note: Hotel accommodation must be reserved before intended date of arrival in Brunei Darussalam. Sponsor/Applicant are required to contact hotels directly to seek information on respective prevailing hotel rates and to proceed with making reservations. It is advised to make a booking of a minimum 6 days. Period of isolation may be 2-14 days depending on health risk assessment upon arrival.

Negara terakhir tempat berlepas:*
Last Country of Disembarkation:

Negara-negara yang telah dikunjungi dalam tempoh 14 hari sebelum tarikh ketibaan di Negara Brunei Darussalam termasuk transit:*
Countries visited during 14 days prior to arrival in Brunei Darussalam including transit:

Tujuan perjalanan semasa berada di luar Negara Brunei Darussalam:*
Purpose of Travel Outside Brunei Darussalam:

Telah memperolehi keputusan ujian COVID-19 PCR sebelum berlepas*
Obtained pre-departure COVID-19 PCR Test Result:

Nota: Jika keputusan ujian COVID-19 telah diperolehi, adalah dikehendaki untuk menunjukkannya kepada pihak-pihak berkuasa setelah tiba di Negara Brunei Darussalam.
Note: If a COVID-19 Test result has been obtained, you are required to present this to authorities upon arrival in Brunei Darussalam.

Nama wakil organisasi / majikan untuk dihubungi:
Agency's individual contact name:

Nota: Hanya diperlukan bagi mereka yang telah membuat perjalanan keluar Negara Brunei Darussalam di atas urusan rasmi / pertugasan.
Note: Only applicable to those who had travelled outside Brunei Darussalam on official or duty travel.

Nombor telefon (bimbit):
Phone Number (mobile):

Nota: Wakil hendaklah dapat dihubungi pada setiap masa.
Note: Contact person must be available to be called at all times.

Alamat e-mel:
E-Mail Address:

Saya mengaku bahawa maklumat-maklumat yang terkandung didalam permohonan ini adalah benar dan betul.

(I hereby declare that the information provided is true and correct.)